Топический анализ симптомов, обнаруживаемых при объективно — неврологическом обследовании больных, страдающих ночным недержанием мочи, указывает на их локализацию в области парацентральных долек.

Основным патогенетическим механизмом ночного недержания мочи следует считать функциональное ослабление корковых мочепузырных центров, обусловливающее нарушение межцентральных нервных соотношений в сложной констелляции корковых, подкорковых и спинальных отделов мочепузырной иннервации, проявляющееся в конечном счете дезинтеграцией в работе корковых и спинальных мочепузырных центров с расторможением последних.

Что же касается патологии, то 3. Л. Лурье (1949), изучавший цистометричеоки динамику внутрипузырного давления у больных с различными нарушениями мочепувырной иннервации, и Н. П. Лукьянова (1958) в своей диссертации выделяют 4 основных цистометрнчеоких типа расстройств: атонический, автономный, рефлекторный и незаторможенный мочевые пузыри.

Атонический мочевой пузырь возникает как следствие перерыва проводимости нервных импульсов по задним корешкам сакрального отдела спинного мозга. Это наблюдается чаще всего при спинной сухотке. Чувство позыва к мочеиспусканию при этом выпадает, мочеиспускание осуществляется редко, оно значительно
затруднено.

Автономный мочевой пузырь возникает при поражении ядер сакрального отдела спинного мозга, волокон конского хвоста, тазового нерва, т. е. при перерыве опинальной дуга мочепузырного рефлекса. Мочевой пузырь при этом атоничен, растянут. Позывы к мочеиспусканию также отсутствуют. Опорожнение пузыря затруднено и совершается по каплям. Часта задержка мочи типа парадоксальной ишурии.

Рефлекторный мочевой пузырь наблюдается при полном перерыве длинных путей спинного мозга над сакральными сегментами. Акт мочеиспускания совершается
непроизвольно, периодически, внезапно, при полном отсутствии возможности как задержки, так и вызывания акта. Нормальное ощущение наполнения пузыря и позыв к мочеиспусканию отсутствуют.

Описание последнего типа расстройств приводим из описания К. А. Великанова и А. М. Новикова (1968) дословно:

«Незаторможенный мочевой пузырь возникает при поражении парацентральной дольки головного мозга или нисходящих путей спинного мозга. При этом моче- вой пузырь, освобождаясь от тормозящих влиянии коры, становится более возбудимым и реагирует на поступление небольших количеств жидкости возникновения императивных позывов к мочеиспусканию. Емкость пузыря уменьшена, чувствительность сохранена. Через короткий промежуток времени после, мочеиспускания больные вновь ощущают потребность в опорожнении пузыря. На цистометрической кривой видны незаторможенные ритмические сокращения детрузора, появляющиеся уже при наличии в пузыре 25—50 мл жидкости.

Амплитуда сокращений увеличивается, пока налолнение пузыря не достигает порога его емкости (обычно 75-100 мл). В этот момент наступает императивное опорожнение мочевого пузыря».

В заключение необходимо отметить, что первым автором, высказавшим мысль о том, что в основе патогенеза ночного недержания мочи лежит несогласованность между корковыми и спинальным центрами мочепузырной иннервации, был А. Д. Голендберг (1936).

У новорожденных максимальный объем мочевого пузыря достигает 40—60 мл.

Давление в пузыре увеличивается быстро и при величинах, близких к 10 см вод. ст., часто возникают непроизвольные мочеиспускания. У детей 1—1/2 лет объем мочевого пузыря увеличивается до 100 мл. Давление растет довольно быстро, появляются неконтролируемые колебания с амплитудой до 20 см вод.

ст. К 2—3 годам объем мочевого пузыря составляет 120—-140 мл. При наполнении мочевого пузыря давление повышается медленно. Ребенок приобретает способность регистрировать позывы к мочеиспусканию. Множественные «везикальные систолы», обнаруживаемые на кривой, подавляются высшими центрами.

В возрасте старше 3 лет цистометрическая кривая приобретает вид, характерный для взрослого человека.

У ребенка 10 лет объем мочевого пузыря достигает 200-300 мл, кривая давления повышается полого, что свидетельствует о совершенствовании адаптационных свойств . Первый позыв к мочеиспусканию, легко контролируемый, возникает при введении 150 мл жидкости.

Относительная готовность различных вариантов реакций на наполнение мочевого пузыря во время сна у страдающего энурезом.

У страдающих ночным энурезом возможный диапазон реагирования представлен теми же тремя вариантами.

Однако резерв адаптационных возможностей «оптимального» варианта «Ад» у больного энурезом чрезвычайно сужен с самого начала, о чем свидетельствуют наблюдающиеся даже в состоянии бодрствования явления поллакиурии.

Главное же, чем характеризуется ночное недержание мочи, это необычная легкость соскальзывания «пускового» импульса на расположенные ниже иннерваторные механизмы по варианту «Оп».

В начале сна, при первом импульсе, // — в момент энуреза, при втором или третьем мочепузырном импульсе, достигающем уровня коры).

Истинность высказанных положений, помимо уже называвшихся экспериментальных работ и клинических наблюдений, подтверждается также данными цистосфинктерометрии. Характер нормальной цистометрической кривой зависит от возраста субъекта и представляется следующим образом (К. А. Великанов и А. М. Новиков, 1968).