Больной П., 21 год, поступил в стационар 27/V 1948 г. с жалобами на непроизвольные мочеиспускания во время сна и частые неудержимые позывы к мочеиспусканию днем.

Болен с детства. В холодное время явления усиливаются. При первичном обследовании: сухожильные рефлексы с верхни конечностей и коленные равномерно живые, ахилловы — симметрично повышены с ИРЗ до середины голеней. Подошвенные рефлексы вызвать не удается.

28/V. Постель мокрая. Анизокория D>S. ИРЗ левого ахиллова рефлекса в пределах днгтальнои трети голени. Подошвенные рефлексы не вызываются.

29/V. Анизокория D>S. Повышение ахилловых рефлексов с ИРЗ в пределах дистальных третей голеней. Подошвенные рефлексы не вызываются.

31/V. Анизокория D>S. Сухожильные и подошвенные рефлексы повторяют картину .предыдущего обследования.

1/VI. Анизокория D>S выявляется лишь с применением вспомогательных приемов. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса и умеренная ИРЗ левого (в пределах дистальной трети голени). Подошвенные рефлексы не вызываются.

5/VI. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей и коленные равномерно живые, ахилловы оживлены с легкой ИРЗ. Подошвенные не вызываются.

7/VI. Постель мокрая. Анизокрия S>D. Легкая ИРЗ ахилловых рефлексов. Подошвенные рефлексы не вызываются.

8/VI. Анизокория D>S. Коленные рефлексы вялые. Правый ахиллов оживлен с лепкой ИРЗ. Подошвенные рефлексы не вызываются.

Продолжение

Больной ?., 18 лет, поступил в стационар 15/Ш 1948 г. с жалобами на непроизвольные мочеиспускания во время сна, проиохоящие очень редко (были ремиссии сто нескольку лет).

Болен с детства.

При первичном неврологическом обследовании: легкая асимметрия лицевой иннервации. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей равномерно-живые. Коленные рефлексы повышены с расширанием рефлексогенных зон как на бедро, так и на голень с обеих сторон, выраженнее слева.

Резкое расширение и инверсия рефлексогенных зон (ИРЗ) обоих ахилловых рефлексов также S>D, так что левый ахиллов рефлекс получается при нанесении ударов молоточком по передней поверхности левого бедра. Клонус левой стопы.

Симптом Оппенгейма слева вызывается при нанесеии раздражения как с левой, так и с правой голени. Двусторонний ладоннонподбородочный рефлекс.

16/III. Коленные рефлексы повышены с легким расширением рефлексогенных зон в пределах проксимальной трети голени с обеих сторон без убедительной разницы. ИРЗ левого ахиллова рефлекса в пределах всей передней поверхности левой голени. Рефлексогенная зона правого ахиллова рефлекса не расширена. Симптом Оппенгей-
ма слева вызывается при раздражении противоположной конечности. Двухсторонний ладонно-подбороиный рефлекс.

17/III. Коленные рефлексы равномерно-живые. Рефлексогенные зоны их не расширены. Легкая ИРЗ левого ахиллова рефлекса в редел ах дистального отдела.Симптом Бабивского и Оппенгейма слева.

18/III. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего дня. Симптом Опяенгейма слева. Ладоннонподбородочный рефлекс вызывается только с левой ладони.

19/III. ИРЗ левого ахиллова рефлекса до середины голени.

Двухсторонний ладонно-лодбородочиый рефлекс.

20/III. Сухожильные рефлексы: оправа коленный и ахиллов вялые (вызываются с применением вспомогательных приемов), слева - расширение рефлексогенной зоны коленного рефлекса на 2 пальца вниз, ИРЗ ахиллова рефлекса до середины голени.

22/III. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса и (в пределах двух дистальных третей голени) левого. Двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс.

23/III. Правый ахиллов рефлекс вялый, левый повышен с ИРЗ в пределах дистальной трети голени.

24/III. Правый ахиллов рефлекс вялый, левый повышен с ИРЗ в предел аж двух дистальных третей голени. Симптом Бабинокого слева.

25/III. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего дня. Подошвенные рефлексы разгибателыюго типа. Двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс.

26/III. Резко выраженная анизокория S>D. Расширившийся зрачок имеет неправильную форму (косо стоящий вытянутый овал). Очень легкая ИРЗ левого ахиллова рефлекса. Симптом Оппенгейма с обеих сторон. Симптом Гордона страна вызывается раздражением противоположной конечности. Двусторонний ладанно-подбородочный рефлекс.

27/III. Изолироваеное повышение левого ахиллова рефлекса с ИРЗ до середины голени. Подошвенные рефлексы разгибателыного тига. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

29/III. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего дня. Подошвенные рефлексы вялые. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

30/III. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса н повышение левого с ИРЗ в пределах диеталыной трети голени. Правый подошвенный рефлекс вялый, левый — разгибательного типа. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

31/III. Ахилловы рефлексы вялые. Подошвенные — разгибательного типа. Двусторонний симптом Бабинокого. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

1/IV. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей равномерно-живые. Подошвенные — вялые, разгибательного типа. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

2/IV. Подошвенные рефлексы разгибательного типа.

3/IV. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей равномерно-живые, с нижних — вялые, подошвенные рефлексы вялые, левый — разгибательного типа. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

5/IV. ИРЗ правого ахиллова рефлекса в пределах дистальной трети голени. Левый подошвенный — раагибательного типа. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

Продолжение

Пользуясь данной методикой, при исследовании страдающих энурезом, мы выявили, что патологические изменения со стороны коленных рефлексов у них столь же редки, сколь часты патологические изменения со стороны ахилловых.

Эти изменения, констатированные при 498 обследованиях (79%), проявились
и форме

Первая фаза исследования сухожильных рефлексов с ног.

а) повышения с инверсией рефлексогенных зон — 315 обследованиях (63% по отношению к 498 обследованиям) ;

б) понижения — при 183 оболедованиях (37% по отношению к 498 обследованиям).

Динамика сухожильных рефлексов (главным образом ахилловых) также весьма лабильна, но менее, чем диагностика анизокории.

Извращение сторонности, т. е. такое положение, когда, например, анизорефлексия типа D>S сменяется анизорефлексией обратного типа, S>D наблюдалось относительно редко (у 12 больных).

Другое проявление лабильности, когда гиперрефлексия с наличием ИРЗ сменялась гипорефлекоией иа той же стороне, требовавшей для вызывания рефлекса применения вспомогательных приемов (Иендрассика, Кернига, Розенбаха), встречалось у 15 больных, чередование наличия ИРЗ с отсутствием таковой — у 21 больного.

При 498 обследованиях (79%).

Рефлексы с верхних конечностей исследовали обычными приемами, с нижних — по следующей методике.

Больной ложится па спину. Врач левой рукой берет стопу больного, и, сгибая его колено и бедро под прямым углом, добивается полного расслабления мышц, так, что нога больного висит совершенно свободно, поддерживаемая левой рукой исследующего, как показано на рисунке

После этого молоточком, начиная с середины бедра, наносится ряд равномерных ударов, причем каждый последующий — ближе к коленной чашечке. На этом этапе выявляется расширение рефлексогенной зоны кшювяого рефлекса на бедро.

Далее удары молоточком наносятся по передней поверхности голени, начиная с ее середины, по направлению к коленной чашечке. На этом этапе выявляется расширение рефлексогенной зоны коленного рефлекса на голень.

После этого исследуется ахиллов рефлекс, для чего исследующий наносит молоточком ряд ударов по задней поверхности голени в направлении от ее середины до середины ахиллова сухожилия, выявляя расширение рефлексогенной зоны
ахиллова рефлекса по задней поверхности голени.

Далее исследующий снова возвращается на переднюю поверхность голени и наносит ряд последовательных ударов, начиная с дистальных ее отделов и перемещая каждый последующий удар в проксимальном направлении.

На этом этапе выявляется инверсия рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса.

1. Описанные в разное время «новый мыщелковый рефлекс» Тремиера, «новый антагонистичный рефлекс с m. tibialis anticus» Пиотровского, «новый парадоксальный голено-стопный рефлекс» Бинга, «крурофасциальный рефлекс» Бенедека не являются самостоятельными феноменами, а представляют в большинстве случаев
распространение расширенной рефлексогенной зоны патологически повышенного ахиллова рефлекса на переднюю поверхность голени.

2. Указанные Тремнером, Пиотровским, Бингом, Бенедеком и Бальдуцци точки не являются единственно возможными для вызывания подошвенного сгибания стопы, ибо в выраженных случаях феномен получается с любой точки на передней поверхности голени. В менее выраженных случаях феномен получается только с дистальных отделов голени. Степень распространенности инвертированной рефлексогенной зоны пропорциональна глубине поражения.
3. Инверсия рефлексогенной зоны (ИРЗ) ахиллова рефлекса не является патогномоничной ни для определенной локализации, ни для определенного заболевания и может встречаться:

а) при пирамидных поражениях;
б) при ирритативно-болевых процессах в соответствующих сегментарных зонах;

в) ири процессах, изменяющих соотношение активного мышечного тонуса между
разгибателями и сгибателями стопы в сторону резкого преобладания сгибательной группы;

г) при неврозах.

Легкие степени ИРЗ ахилловых рефлексов примерно в 18% случаев могут встречаться у лиц, не предъявляющих неврологических жалоб и без обнаруживаемой при беглом амбулаторном обследовании патологии.

4. Для ИРЗ, обусловленных поражением пирамидной системы, характерны преобладание глубоких степеней, с распространением верхней границы до проксимальных отделов голени, в ряде случаев даже «а бедро, и односторонность ИРЗ или четкая ее асимметрия.

5. Для ИРЗ, обусловленных поражением мышц, характерно наличие констатируемых простым осмотром грубых изменений соотношения мышечных масс или тонуса
мышц, сгибающих и разгибающих столу.

6. ИРЗ при общеневротических состояниях:

а) сопровождаются повышением других сухожильных и надкостничных рефлексов (в том числе и с верхних конечностей);

б) почти всегда двусторонни и симметричны;

в) вдут на фоне повышения, а не понижения кожных
рефлексов;

г) характеризуются преобладанием легких степеней инверсии.

7. ИРЗ пирамидного характера по сравнению с патологическими рефлексами сгибательного и разгибательного типа (симптомы Бабинского, Россолимо и др.) появляются в более ранних стадиях и держатся более стойко.