Больной ?., 18 лет, поступил в стационар 15/Ш 1948 г. с жалобами на непроизвольные мочеиспускания во время сна, проиохоящие очень редко (были ремиссии сто нескольку лет).

Болен с детства.

При первичном неврологическом обследовании: легкая асимметрия лицевой иннервации. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей равномерно-живые. Коленные рефлексы повышены с расширанием рефлексогенных зон как на бедро, так и на голень с обеих сторон, выраженнее слева.

Резкое расширение и инверсия рефлексогенных зон (ИРЗ) обоих ахилловых рефлексов также S>D, так что левый ахиллов рефлекс получается при нанесении ударов молоточком по передней поверхности левого бедра. Клонус левой стопы.

Симптом Оппенгейма слева вызывается при нанесеии раздражения как с левой, так и с правой голени. Двусторонний ладоннонподбородочный рефлекс.

16/III. Коленные рефлексы повышены с легким расширением рефлексогенных зон в пределах проксимальной трети голени с обеих сторон без убедительной разницы. ИРЗ левого ахиллова рефлекса в пределах всей передней поверхности левой голени. Рефлексогенная зона правого ахиллова рефлекса не расширена. Симптом Оппенгей-
ма слева вызывается при раздражении противоположной конечности. Двухсторонний ладонно-подбороиный рефлекс.

17/III. Коленные рефлексы равномерно-живые. Рефлексогенные зоны их не расширены. Легкая ИРЗ левого ахиллова рефлекса в редел ах дистального отдела.Симптом Бабивского и Оппенгейма слева.

18/III. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего дня. Симптом Опяенгейма слева. Ладоннонподбородочный рефлекс вызывается только с левой ладони.

19/III. ИРЗ левого ахиллова рефлекса до середины голени.

Двухсторонний ладонно-лодбородочиый рефлекс.

20/III. Сухожильные рефлексы: оправа коленный и ахиллов вялые (вызываются с применением вспомогательных приемов), слева - расширение рефлексогенной зоны коленного рефлекса на 2 пальца вниз, ИРЗ ахиллова рефлекса до середины голени.

22/III. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса и (в пределах двух дистальных третей голени) левого. Двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс.

23/III. Правый ахиллов рефлекс вялый, левый повышен с ИРЗ в пределах дистальной трети голени.

24/III. Правый ахиллов рефлекс вялый, левый повышен с ИРЗ в предел аж двух дистальных третей голени. Симптом Бабинокого слева.

25/III. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего дня. Подошвенные рефлексы разгибателыюго типа. Двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс.

26/III. Резко выраженная анизокория S>D. Расширившийся зрачок имеет неправильную форму (косо стоящий вытянутый овал). Очень легкая ИРЗ левого ахиллова рефлекса. Симптом Оппенгейма с обеих сторон. Симптом Гордона страна вызывается раздражением противоположной конечности. Двусторонний ладанно-подбородочный рефлекс.

27/III. Изолироваеное повышение левого ахиллова рефлекса с ИРЗ до середины голени. Подошвенные рефлексы разгибателыного тига. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

29/III. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего дня. Подошвенные рефлексы вялые. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

30/III. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса н повышение левого с ИРЗ в пределах диеталыной трети голени. Правый подошвенный рефлекс вялый, левый — разгибательного типа. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

31/III. Ахилловы рефлексы вялые. Подошвенные — разгибательного типа. Двусторонний симптом Бабинокого. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

1/IV. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей равномерно-живые. Подошвенные — вялые, разгибательного типа. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

2/IV. Подошвенные рефлексы разгибательного типа.

3/IV. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей равномерно-живые, с нижних — вялые, подошвенные рефлексы вялые, левый — разгибательного типа. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

5/IV. ИРЗ правого ахиллова рефлекса в пределах дистальной трети голени. Левый подошвенный — раагибательного типа. Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

Продолжение

При 498 обследованиях (79%).

Рефлексы с верхних конечностей исследовали обычными приемами, с нижних — по следующей методике.

Больной ложится па спину. Врач левой рукой берет стопу больного, и, сгибая его колено и бедро под прямым углом, добивается полного расслабления мышц, так, что нога больного висит совершенно свободно, поддерживаемая левой рукой исследующего, как показано на рисунке

После этого молоточком, начиная с середины бедра, наносится ряд равномерных ударов, причем каждый последующий — ближе к коленной чашечке. На этом этапе выявляется расширение рефлексогенной зоны кшювяого рефлекса на бедро.

Далее удары молоточком наносятся по передней поверхности голени, начиная с ее середины, по направлению к коленной чашечке. На этом этапе выявляется расширение рефлексогенной зоны коленного рефлекса на голень.

После этого исследуется ахиллов рефлекс, для чего исследующий наносит молоточком ряд ударов по задней поверхности голени в направлении от ее середины до середины ахиллова сухожилия, выявляя расширение рефлексогенной зоны
ахиллова рефлекса по задней поверхности голени.

Далее исследующий снова возвращается на переднюю поверхность голени и наносит ряд последовательных ударов, начиная с дистальных ее отделов и перемещая каждый последующий удар в проксимальном направлении.

На этом этапе выявляется инверсия рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса.

Следует специально выделить ту особую роль, которую в локомоции человека приобретают голень и стона.

Прежде всего в процессе эволюционного развития у человека в связи с переходом к прямохождению происходят значительные перераспределения в расположении
мышечных масс по длине конечностей.

Эти изменения можно квалифицировать как дистализацию, т. е. увеличение мышечных масс в дистальных отделах конечностей.

Указанная закономерность наглядно иллюстрируется приводимой фотографией, позволяющей сопоставить относительные сечения мышечных масс человека и лошади в трех отделах: дистальном — на голени, среднем — на бедре и проксимальном — в ягодичной области.

Сопоставление соответствующих сечений (сплошные поперечные стрелки) показывает, что увеличение мышечных масс в дистальных отделах при прямохождекии «ошт не только относительный, «о и абсолютный характер: максимальный поперечник голени у человека превышает максимальный поперечник голени.

Даже такого массивного животного, как лошадь.

Что же касается биологического значения сухожильных рефлексов вообще и ахиллова рефлекса в частности, то, как справедливо замечает В. А. Лихтенштейн (1968), при наследовании рефлексов, «получая то или иное движение, невролог обычно не задумывается над тем, какую биологическую функцию он в действительности исследует».

Между тем голень и стола играют особую роль в локомоции человека. М. И. Асшацатуров, истолковывая в эволюционном аспекте изменения сухожильных рефлексов и связанных с ними «пирамидных» клинических феноменов (1918, 1922, 1938), подчеркивает, что наиболее выраженные рефлексы соответствуют именно тем
мышечным группам, которые выполняют основные биологические функции.

На руках это флексоры (функция хватания), а на ногах — экстензоры (функция стояния).

Динамика ИРЗ и патологических пирамидных рефлексов у больного

24/XI. Появление ИРЗ ахиллова рефлекса справа и расширение ее границ слева на всю голень с переходом на дистальный отдел передней поверхности левого бедра.

29/XI. ИРЗ ахилловых рефлексов, как и в предыдущие дни, получалась с обеих сторон: слева при нанесении ударов по передней поверхности дистальной трети бедра и с любой точки кожной проекции большеберцовой кости, справа — в пределах дистальной трети передней поверхности голени. Появился четкий симптом Бабивского слева.

7/XII. Отмечались диффузные фибриллярные и фасцикулярные подергивания в мышцах обеих верхних конечностей и плечевого пояса. Исчезли брюшные рефлексы. Регулярный симптом Бабинского слева. ИРЗ ахилловых рефлексов: справа — в пределах дистальной трети голени, слева — со всей голени и с дистальной трети бедра.

13/ХII. Мышечная сила как в верхних, так и в нижних конечностях прогрессивно снижалась. Динамометрия кистей: справа 24, слева 0. При просьбе встать на носки переносит тяжесть тела на правую ногу, едва поднявшись, тотчас же вынужден опуститься на всю ступню. Стоя на пятках, может оторвать от пола переднюю
часть стопы только справа. Появился быстро истощающийся клоноид левой стопы, к имеющемуся симптому Бабинского прибавился симптом Менделя—Бехтерева.

20/ХII. Динамометрия кистей: оправа 16, слева 0. Снижение сухожильных и надкостничных рефлексов на правой верхней конечности.

21/ХII. Переливание 200 мл однолруштной крови. Отмечался легкий непродолжительный озноб.

22/ХII. Фасцикулярных подергиваний больше нет, слева лишь при механической провокации ударами молоточка появляются единичные фибриллярные подергивания.Динамометрический показатель правой кисти увеличился до 20 (на 4). ИРЗ ахиллова рефлекса получалась только слева (в тех же пределах — вся голень и
дисталыная треть бедра). Брюшные рефлексы попрежнему вызвать не удавалось. Патологические рефлексы не вызывались.

29/ХII. Субъективное самочувствие и неврологическая картина в течение всей недели стабильна. Сон регулярный. Динамометрия кистей: справа 20, слева 0. Патологических рефлексов нет. ИРЗ левого ахиллова рефлекса в тех же пределах.

4/1 1949 г. Динамометрия кистей: справа 16, слева 0. Появилась ИРЗ ахиллова рефлекса оправа (до середины голени). Перелито еще 200 мл одногруппной крови.

5/1. ИРЗ обоих ахилловых рефлексов до середины голеней. Левый подошвенный рефлекс снижен. Патологических рефлексов, как и прежде, нет.

6/1. ИРЗ ахиллова рефлекса только слева в пределах дистальной и средней трети голени.

15/1. Динамометрия кистей: оправа 11, слева 0. Отвисание левой стопы при ходьбе. Тыльное разгибание левой стопы не удавалось даже в горизонтальном положении больного. Стойкий клонус левой стопы. ИРЗ ахиллова рефлекса слева в пределах всей голени и дистальной трети бедра. Снижение подошвенного рефлекса слева.

18/1. Переливание 200 мл одногруппной крови.

24/1. Динамометрия кистей: оправа 10, слева 0. Неврологическая картина стабильна.

14/2. Субъективные проявления и объективно — неврологическая
симптоматика стабильны.

Картина рефлекторных проявлений при заключительном обследовании перед выпиской: верхние конечности — слева сухожильные и надкостничные рефлексы не вызываются, справа резко снижены.

Нижние конечности: кошенные рефлексы позышены с расширением рефлексогенных зон как на голени, так и на бедра (без убедительной неравномерности), ахилловы повышены с ИРЗ слева в пределах всей голени и дистальной трети бедра. Стойкий клонус левой стопы Брюшные рефлексы не вызываются, подошвенный рефлекс
слева снижен. Патологические рефлексы не вызывались.

Продолжение