Топический анализ симптомов, обнаруживаемых при объективно — неврологическом обследовании больных, страдающих ночным недержанием мочи, указывает на их локализацию в области парацентральных долек.

Основным патогенетическим механизмом ночного недержания мочи следует считать функциональное ослабление корковых мочепузырных центров, обусловливающее нарушение межцентральных нервных соотношений в сложной констелляции корковых, подкорковых и спинальных отделов мочепузырной иннервации, проявляющееся в конечном счете дезинтеграцией в работе корковых и спинальных мочепузырных центров с расторможением последних.

Может показаться, что в состоянии сна сама физиологическая задача, обеспечиваемая корковым уровнем мочепузырной иннервации, несколько упрощается, ибо нет необходимости соотносить интенсивность сигнала, поступающего с мочевого пузыря, с ситуацией, ибо она в данном случае стандартна (мочиться во время сна не принято, независимо от того, где бы и когда бы человек ни спал).

Однако и в состоянии бодрствования трудность обеспечения второй фазы лежит отнюдь не в плоскости ситуативной, так как ни особая многокомпонентность, ни особая витальность не характерны для ситуаций, соотносимых с мочепузырной доминантой.

Основная трудность задачи парацентралвных долек лежит в плоскости установления такого взаимодействия расположенных ниже иннерваторных отделов, при котором протекание функции осуществлялось бы при минимальном вмешательстве в сферу сознания.

Сказанное подтверждается анализом физиологических отношений во время сна у здорового человека и у страдающего ночным недержанием мочи. Здесь при поступления нормального импульса (например, при накоплении 150 мл мочи в мочевом пузыре) возможны уже не два варианта физиологического реагирования, как в состоянии бодрствования, а три:

1. Пробуждение с последующим «адекватным» опорожнением мочевого пузыря

2. Физиологическая перестройка уровней адаптации
(повышение тонуса сфинктеров, снижение тонуса детрузора, некоторое повышение порогов восориятия сигналов с мочевого пузыря)

3. Соскальзывание пускового импульса на нижние уровни мочепузырной иннервации с последующим «неадекватным» опорожнением мочевого пузыря в постель

Установление тонической локализации патологического очага, однако, еще не решает вопроса о патогенетическом механизме расстройства. Было бы недостаточным ограничить патогенетический анализ простой констатацией заинтересованности «коркового центра мочеиспускания» без уяснения его специфической роли в физиологическом обеспечении акта мочеиспускания.

Для того чтобы ответить на вопрос, в чем собственно заключается тот особый вклад в рассматриваемую функцию, который обеспечивается именно корой головного мозга, полезно отойти несколько в сторону и попытаться в самой сжатой форме определить ту глобальную задачу, которую выполняет кора в целом. В соответствии
с основными воззрениями павловской физиологической школы, кора головного мозга есть орган, обеспечивающий непрестанное уравновешивание организма с ежемгновенно меняющимися условиями внешней и внутренней среды.

Классическим примером нарушения уравновешивания с внешней средой может служить следующий случай, который мы наблюдали во время одного из обходов с
проф. Н. И. Озерецким.

Ю. Н. Сахаров (1945), изучая ранения парасагиталыной области, пришел к выводу, что корковый «Центр», в области которого происходит в норме переключение чувствительных импульсов с мочевого пузыря на соответствующие двигательные механизмы, локализуется симметрично с обеих сторон непосредственно за
задней центральной извизиной.

Из 5 наблюдавшихся нами случаев возникновения энуреза после черепно-мозговой травмы в двух кожный рубец располагался у сагиттального шва в теменном отделе примерно в том месте, где проецируются парацентральные дольки, в третьем — в области лба на границе роста волос, в четвертом случае имело место слепое осколочное ранение с расположением осколка в теменно-затылочной области, и в пятом случае имелась контузия при разрыве артиллерийского снаряда.

Если при анализе каждого симптома в отдельности наиболее вероятной из всех локализаций оказывалась карновая, то рассмотрение всех симптомов в совокупности заставляет локализовать очаг в парацентральной дольке или по соседству с ней.

Только при подобном допущении находят объяснение ведущие симптомы: избирательное изменение ахилловых и подошвенных рефлексов (79 и 67%), оральные рефлексы (36%), а также пирамидные симптомы (26%).

Что касается этиологической и патогенетической роли spina bifida в возникновении ночного недержания мочи, то на основании современных данных ее следует считать окончательно развенчанной. Б. И. Ласков (1966) заключает анализ имеющихся данных по этому вопросу, имея в виду рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, все еще практикуемую при обследовании страдающих энурезом, следующим образом: «…пора решительно отказаться от этого, ставшего традиционным исследования у больных энурезом и положить конец необоснованной потере времени и ненужным материальным затратам».

Крайняя неопределенность воззрений на природу ночного недержания мочи весьма рельефно иллюстрируется чрезвычайным обилием теорий, которые могут быть
сведены в следующие группы:

1. Теории периферического генеза (Desault, 1880), связывающие ночное недержание мочи со слабостью сфинктера (Guyon, 1899; А. И. Алексеев, 1914) или
повышенной раздражительностью детрузора (Trousseau, 1882· В. Ф. Якубович, 1895; Я. Б. Войташевскии, 1937).

2. Теории, связывающие энурез с повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы (Г. Д. Аронович, 1924; Guillaume, 1925; Sicard, 1925) и эндокринными расстройствами (Pototzky, 1920; ?. ?. Михаилов,
1923; Bonacorsi, 1925; ?. ?. Николаев, 1940; Breitlander, 1951).

3. Теории, связывающие энурез с дисплазиями (Fuchs, 1909; Mattauachek, 1909; А. А. Певницкий, 1910; Zappert 1920).

4. Теории, связывающие энурез с так называемой невропатичеокой конституцией (Л. В. Блуменау, 1899; Oppenheim, 1905; Adler, 1907; Я. М.
Балабан, 1934; А. П. Штесс, 1936).

5. Теории, связывающие энурез с некоторыми нозологическими формами: сифилисом нервной системы (Н. Н. Топорков, 1926), эпилепсией (Clement, 1952) и др.

6. Как курьез может быть приведена «теория мочевой эротики» Фрейда — Сэджерл (Freud, Sadger, 1923).

7. Теории коркового происхождения ночного недержания мочи, разделяемые большинством советских авторов (Б. Л. Смирнов, 1925; С. Д. Артамонов, 19.31; И. ? Шапиро, 1937; А. Я. Духанов, 1940; М. О. Гуревич, 1949,
О. И. Кондратенко, 1953; Г. С. Зедгенидзе, 1954; А. Ф. Исакстн, 1955; В. А. Смирнов, 1955, 1960; Б. И. Ласков, 1952, 1966, и др.).