Если описанная полная утрата коркового контроля над мочепузырмой функцией днем наблюдается лишь в очень тяжелых случаях (мы их наблюдали как множественное явление лишь однажды, в особых условиях, на группе больных, у которых течение основного заболевания было отягощено наличием сопутствующего синдрома алиментарной дистрофии), то ночью, во время сна, функциональная декомпенсация наступает гораздо чаще.

Здесь уместно поставить вопрос, сколь значительно меняются физиологические отношения в сфере мочепузырной иннервации, если сравнить состояния бодрствования и сна? Прежде всего полностью неизменным!

Остаются чисто анатомические соотношения. Физиологически же, поскольку соя характеризуется диффузным торможением коры, нижний этаж мочепузырной иннернации, осуществляемый на спин а льном уровне, так как на него сонное торможение не распространяется, сохраняет всю полноту своего рабочего потенциала.

Напротив, корковые отделы, обеспечивающие мочепузырную функцию, оказываются поставленными в наименее вы годные условия: клеточным комплексам, непосредствен но входящим в структуру мочепузырного «центра» (или
«центров»), приходится обеспечивать выполнение функций, находясь в состоянии частичного торможения, и без опоры на другие участки коры, находящиеся в пери
одна в стадии глубокого торможения.

Так происходит в норме. Патологические изменения начинают проявляться уже с первой фазы — восприятием сигнала о наполнении мочевого пузьпря. Б. И. Ласков (1966), применяя разработанную им оригинальную методику, регистрировал у больных, страдающих ночным недержанием мочи, позыв к мочеиспусканию уже при наличии в мочевом пузыре 50 мл мочи, при норме по различным авторам от 150 мл (К. А. Великанов и А. М. Новиков, 1968) до 250 мл (Э. Ш. Айрапетянц, 1952).

Во второй и третьей фазах патологические изменения корковой регуляции у больных, страдающих ночным недержанием мочи, в дневное время сказываются синдромом поллакиурии — позывы к мочеиспусканию приобретают чрезвычайно императивный характер, свойственная норме легкость подавления «мочепузырной» доминанты нарушается, так что в отдельных случаях происходит непроизвольное упускание мочи даже в состоянии бодрствования.

Итак, специфическим вкладом коры в иннерваторний механизм мочеиспускания в той части, которая обеспечивает уравновешивание с внешней средой, является обеспечение адекватности выбора времени и места.

Физиологическая роль парацентральных долек оказывается здесь относительно скромной — не более чем роль перевалочного пункта, где уже сформированный состав запускается на раз и навсегда предустановленный конечный путь.

Намного более трудна и ответственна задача высшего коркового центра мочеиспускания, локализующегося в парацентральных дольках, в обеспечении внутреннего уравновешивания. Обусловливается эта трудность необходимостью слияния воедино ряда парциальных иннерваторных механизмов, обеспечиваемых значительным числом анатомо-физиологических единиц.

Иннервация акта мочеиспускания является сложной интегральной функцией и, хотя до сих пор нет ясности и единства во взглядах различных исследователей на относительную роль различных ядер (зрительный бугор, гипоталамическая область, полосатое тело и т. д.), все, однако, сходятся на том, что рефлекторные дуги замыкаются на трех различных уровнях - спинальном, подкорковом и корковом.

Если спинальные центры регуляции мочеиспускания (симпатический — второй — пятый поясничные сегменты и парасимпатический — второй — четвертый крестцовые сегменты) обеспечивают ту автоматичность, которой характеризуется раз начавшийся акт мочеиспускания, то на корковый центр (или центры) ложится обеспечение прежде всего произвольности рассматриваемого акта, т. е. осуществление «пускового» сигнала к началу сложного мочеиспускательного рефлекса.

Функция эта гораздо сложнее, чем может показаться при первом взгляде, и может быть подразделена на три последовательные фазы: первая — восприятие информации о наполнении мочевого пузыря, вторая — афферентный синтез, т. е. соотнесение силы сигнала со всей совокупностью наличествующей в данный момент обстановки, обеспечиваемой взаимодействием с обширными участками коры далеко за пределами самого мочепузырного центра.

В соответствии с этим в третьей, заключительной, фазе либо дается «разрешающий» сигнал к пуску рефлексов, осуществляемых нижними этажами функциональной системы и приводящих к опорожнению мочевого пузыря, либо, если выбор решения во второй фазе оказывается отрицательным, осуществляется ряд адаптационных перестроек.

В последнем случае функциональный тонус мочепузырных сфинктеров повышается, а тонус детрузора понижается, и на какое-то время устанавливаются новые, более высокие пороги восприятия сигналов о наполнении мочевого пузыря, в результате чего образовавшаяся было «пузырная» доминанта на какое-то время снимается. Следует еще ра подчеркнуть, что именно в третьей фазе, когда акцент переносится с внешнего уравновешивания на внутреннее, вся тяжесть обеспечения функции ложится на пара центральные дольки, ибо те участки коры, которые включались в образовавшуюся констелляцию во второй фазе, в третьей вновь отключаются.

Больной К-, 26 лет, по профессии бухгалтер, направлен на ста-
ционарное обследование из диспансера с предположительным диа-
гнозом: шизофрения. Во время обхода, в то время как профессор
и сопровождающие его врачи осматривали другого больного в про-
тивоположном конце палаты, пациент встал, подошел к койке со-
седа, стоящей у стены (его собственная койка — вторая в ряду),
и начал мочиться на нее. Через несколько секунд после начала
мочеиспускания больной прервал струю, подошел к тумбочке соседа, обрызгав ее мочой, оросил затем его туфли, а затем перешел к следующей койке с явным намерением продолжать в том же духе, однако его активность была нарушена вмешательством санитаров.

В последовавшей вслед за этим беседе на просьбу Н. И. Озерецкого объяснить свое поведение отвечал: «Описывал. Вы же знаете, что я — фининспектор».

С интересующей нас точки зрения расстройство характеризуется тем, что при полной сохранности мочепузырной иннервации в ее «исполнительном» отрезке
(структурно — от . парацентральных долек до
пп. vesicales) оказываются грубо нарушенными функции тех отделов коры, которые определяют адекватность времени, места и формы акта мочеиспускания. В данном случае время, место и форма осуществления акта оказываются неадекватными в связи с процессуально обусловленными нарушениями мотивации поведения, причем структурные элементы коры головного мозга, поражением которых обусловлено наблюдавшееся расстройство, выходят далеко за пределы парацентр’альной
дольки.

Установление тонической локализации патологического очага, однако, еще не решает вопроса о патогенетическом механизме расстройства. Было бы недостаточным ограничить патогенетический анализ простой констатацией заинтересованности «коркового центра мочеиспускания» без уяснения его специфической роли в физиологическом обеспечении акта мочеиспускания.

Для того чтобы ответить на вопрос, в чем собственно заключается тот особый вклад в рассматриваемую функцию, который обеспечивается именно корой головного мозга, полезно отойти несколько в сторону и попытаться в самой сжатой форме определить ту глобальную задачу, которую выполняет кора в целом. В соответствии
с основными воззрениями павловской физиологической школы, кора головного мозга есть орган, обеспечивающий непрестанное уравновешивание организма с ежемгновенно меняющимися условиями внешней и внутренней среды.

Классическим примером нарушения уравновешивания с внешней средой может служить следующий случай, который мы наблюдали во время одного из обходов с
проф. Н. И. Озерецким.